Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag auf Mitgliedschaft im ÄV Ratingen-Mettmann e.V.

Title:
Geschlecht? unbestimmt weiblich männlich
Nachname:
Vorname:
Geburtstag:
Handynummer:
Faxnummer:
Email:
Email für Rechnungen:
Strasse ( Praxisanschrift ):
PLZ ( Praxisanschrift ):
Stadt ( Praxisanschrift ):
Möchten Sie dass wir Vertreter für die Sitzdienste organisieren? Ja Nein
Möchten Sie dass wir Vertreter für die Fahrdienste organisieren? Ja Nein
Wie möchten Sie die jährliche Mitgliedsbebühr (60,00 EUR) bezahlen? Rechnung / Überweisung Bankeinzug
IBAN: LANR: